經(jīng)常有病人、醫(yī)生抱怨，明明胸部外傷史很明確，為什么拍攝胸部X線片，檢查結(jié)果報(bào)告還是“肋骨未見明顯骨折”；或者幾天以后再拍X線片子時(shí)，卻可以看到明顯骨折；有時(shí)甚至這次拍片報(bào)告一根肋骨骨折，過幾天再次復(fù)查時(shí)卻變成了三根骨折。如此種種，造成病人、醫(yī)生甚至放射科醫(yī)生自己也很頭疼、很困惑。

 其實(shí)像這樣的情況，我們?cè)谂R床診療實(shí)踐當(dāng)中經(jīng)常碰到，在全國各級(jí)醫(yī)院的情況也大致如此，有很多傷者和臨床醫(yī)生表示不理解，也時(shí)有醫(yī)療糾紛發(fā)生，甚至影響到司法傷勢(shì)鑒定。在此，我們不妨從X線成像原理開始來做些分析。

X線檢查的成像原理，需要建立在有一定物理對(duì)比的基礎(chǔ)上，即人體組織有厚度和組織成分的差異，如肺泡和氣管、血管組織；肌肉和骨骼組織等。同樣的骨骼由于鈣鹽沉著多少也有密度上的差異，如骨皮質(zhì)和骨髓腔；密質(zhì)骨和松質(zhì)骨。肋骨屬于松質(zhì)骨為主的骨骼結(jié)構(gòu)，其密度僅高于肌肉和血管等軟組織，但跟充氣的肺泡組織存在明顯密度差異。由于人體組織有厚度和組織成分的差異，從而形成了X線通過人體不同組織后也存在著差異，這種差異被探測(cè)器或膠片接受后，就形成了黑白灰各種層次的圖像。正常情況下，胸部后前位或斜位胸片，在透亮的肺泡組織的襯托下，可以看到一條一條肋骨結(jié)構(gòu)。當(dāng)肋骨發(fā)生骨折斷裂錯(cuò)位時(shí)，我們可以看到肋骨皮質(zhì)的連續(xù)性發(fā)生改變，這時(shí)就很容易看到肋骨骨折。但不是所有的肋骨一旦發(fā)生外力作用就會(huì)有骨折，或者就算骨折了也不一定都發(fā)生完全斷裂或錯(cuò)位。

我們發(fā)現(xiàn)，有以下幾種情況，在常規(guī)X線片上（CR、DR片上也如此）一時(shí)難以發(fā)現(xiàn)骨折線：

1、發(fā)生輕微骨折，即我們說的骨裂。由于肋骨在充滿肺紋理的肺組織背景下顯影，有時(shí)顯示不全的線狀骨折線很像通過于此的小氣管紋理及血管紋理伴隨影，故難于判別骨折線。

2、發(fā)生長(zhǎng)軸上下方向的斜形骨折，而又沒有錯(cuò)位表現(xiàn)。由于X線是前后方向的重疊成像，肋骨在水平方向前后重疊成像的不光有肺組織、肺血管，還有已經(jīng)發(fā)生骨折但前后重疊方向上的骨片，所以有時(shí)不能顯示骨折征象。

3、剛剛發(fā)生骨折時(shí)，局部發(fā)生病理反應(yīng)，如出血、水腫、炎性細(xì)胞浸潤等，這樣就掩蓋了本就不那么明顯錯(cuò)位的骨折線，在肺組織背景下，骨折線自然顯示不清。

4、一些嚴(yán)重的胸部外傷可產(chǎn)生廣泛的皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、肺出血、胸腔積液、創(chuàng)傷性濕肺等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的影像?？烧谏w骨折線，致使漏診。這樣的病例在復(fù)查時(shí)常發(fā)現(xiàn)肋骨骨折數(shù)目比初診時(shí)要多。

5、老年尤其是女性外傷患者，都有不同程度老年性骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)，骨質(zhì)密度降低，從而跟肺組織間對(duì)比減少，受肺血管紋理干擾又大，其肋骨骨折線往往顯示不清楚。

6、發(fā)生在橫隔、心影、脊柱重疊區(qū)域的肋骨骨折，我們稱之為隱匿性骨折。由于這些臟器的組織密度大于肋骨的密度，往往會(huì)掩蓋肋骨的成像，也是造成漏診的原因之一。

7、當(dāng)然不能排除某些技術(shù)操作因素，如攝影體位不正確、曝光條件不合適，圖像處理不當(dāng)?shù)仍斐傻墓钦劬€遺漏等。

鑒于以上情況，有經(jīng)驗(yàn)的臨床或放射科醫(yī)生，會(huì)建議您在過一周以后進(jìn)行復(fù)查，這樣由于呼吸、轉(zhuǎn)身等肢體移動(dòng)，可使骨折發(fā)生錯(cuò)位和血腫、炎癥的吸收，從而顯示骨折線；或者骨折線一直沒有發(fā)現(xiàn)，但一段時(shí)間以后，局部出現(xiàn)明顯骨痂生長(zhǎng)，表示之處曾有骨折，這也可以解釋“這次拍片報(bào)告一根肋骨骨折，過幾天再次復(fù)查時(shí)卻變成了三根骨折”的頭痛現(xiàn)象。

當(dāng)然，隨著檢查設(shè)備的更新，檢查技術(shù)的提高，您還可以選擇更先進(jìn)的檢查手段，如CT橫斷面掃描，多平面重組、3D重建等，以多角度、多方位、高分辨率成像，最大限度地顯示骨折線及其移位情況，同時(shí)了解心、肺、縱膈臟器及胸膜腔的損傷情況。