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              醫(yī)院新聞

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              肺結(jié)節(jié)的評(píng)估手段及全程管理

              發(fā)布時(shí)間:2022-09-23 瀏覽次數(shù):4219次

              肺結(jié)節(jié)概述

              究竟什么是肺結(jié)節(jié)?

              只要肺上長(zhǎng)了東西就是肺結(jié)節(jié)?

              當(dāng)然不是。

              肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)定義是直徑≤30mm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。

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              肺結(jié)節(jié)病因

              柳葉刀發(fā)表的一項(xiàng)研究[1]結(jié)果顯示,由于CT掃描的普及,肺癌僅占偶發(fā)性肺結(jié)節(jié)病因的1%。下表列舉了肺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)病因。

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              肺結(jié)節(jié)的常見(jiàn)病因


              需要指出的是,由于研究人群和所用確診方法的差異,各研究關(guān)于各病因的估計(jì)發(fā)生率存在很大的差異。

              由于肺癌在惡性腫瘤中死亡率高,很多患者診斷時(shí)已經(jīng)是晚期,因此,對(duì)于肺結(jié)節(jié)的患者需要評(píng)估其有無(wú)惡性風(fēng)險(xiǎn),根據(jù)惡性風(fēng)險(xiǎn)的高低決定是否采取進(jìn)一步診斷和治療措施。


              肺結(jié)節(jié)分類


              1

              根據(jù)數(shù)量分類

              ? 孤立性:?jiǎn)蝹€(gè)病灶定為孤立性;

              ? 多發(fā)性:2個(gè)及以上的病灶定義為多發(fā)性。

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              根據(jù)密度分類

              實(shí)性肺結(jié)節(jié)(solid nodule),間質(zhì)血管都看不見(jiàn),亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)(subsolid nodule)包括純磨玻璃結(jié)節(jié)(pGGN)混雜性結(jié)節(jié)(mGGN),也稱部分實(shí)性結(jié)節(jié)(psn),表現(xiàn)為間質(zhì)樣改變,中間實(shí)性,周圍是磨玻璃樣。

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              根據(jù)大小分類

              ? 微小結(jié)節(jié)(直徑<5mm),小結(jié)節(jié)(直徑5-10mm),肺結(jié)節(jié)(直徑30mm以下)。

              ? ≥10 mm的肺結(jié)節(jié)則應(yīng)該盡早診治,如果不能確診,建議多學(xué)科會(huì)診(MDT)。


              篩查人群和評(píng)估手段

              1

              篩查手段

              推薦肺癌高危人群應(yīng)每年進(jìn)行低劑量CT篩查。

              ? 大多數(shù)<10mm的結(jié)節(jié)在X線胸片不顯示;

              ? 2011年美國(guó)國(guó)家肺癌篩查實(shí)驗(yàn)的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示,與X線相比,胸部低劑量CT對(duì)高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌的病死率下降20%。

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              高危人群

              ? 年齡>40歲;

              ? 吸煙≥400年支(或20包年),或曾經(jīng)吸煙≥400年支(或20包年),戒煙時(shí)間<15年;

              ? 環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者);

              ? 病史:慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者;

              ? 既往史:罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。


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              肺結(jié)節(jié)大小的評(píng)估

              多項(xiàng)研究表明,結(jié)節(jié)大小是惡性腫瘤的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,結(jié)節(jié)越大,惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)越高。

              此外,肺結(jié)節(jié)大小的變化也是預(yù)測(cè)惡性腫瘤的重要指標(biāo),評(píng)估體積倍增時(shí)間(volume doubling time,VDT)有助于預(yù)測(cè)肺結(jié)節(jié)的惡性概率。

              傳統(tǒng)用于評(píng)估結(jié)節(jié)大小的指標(biāo)是直徑,一般通過(guò)影像學(xué)測(cè)定結(jié)節(jié)的長(zhǎng)徑和短徑,以兩者平均值的取整毫米數(shù)作為直徑。

              由于肺結(jié)節(jié)大小、形態(tài)各異,這種測(cè)定方法判斷結(jié)節(jié)大小可能存在很大的偏差,因此,BTS指南更推薦肺結(jié)節(jié)體積作為結(jié)節(jié)大小的評(píng)估指標(biāo)。

              目前有多種軟件可以計(jì)算被篩選出的結(jié)節(jié)的體積大小,被稱為半自動(dòng)體積分析(見(jiàn)下圖),體積增長(zhǎng)超過(guò)25%被認(rèn)為是有意義的。

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              (半自動(dòng)體積分析顯示,肺結(jié)節(jié)從5個(gè)月前的172mm3(上圖)增長(zhǎng)至351mm3(下圖))

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              (CT平掃肺窗顯示,同一結(jié)節(jié)較5個(gè)月前增大)


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              肺結(jié)節(jié)的評(píng)估

              (1)定量預(yù)測(cè)模型肺結(jié)節(jié)的初始評(píng)估應(yīng)該利用臨床特征、影像學(xué)特征以及定量模型來(lái)確定惡性概率。根據(jù)惡性概率再?zèng)Q定進(jìn)一步的處理方式,包括CT監(jiān)測(cè)或組織活檢。

              目前沒(méi)有哪種定量預(yù)測(cè)模型優(yōu)于其他模型,但所有模型都結(jié)合了臨床特征與影像學(xué)特征來(lái)估計(jì)惡性概率,常用的定量模型包括Brock模型[2]和Herder模型[3]。

              Brock模型的變量包括:年齡、性別、有無(wú)肺癌家族史、有無(wú)肺氣腫、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)是否位于肺上葉、結(jié)節(jié)類型、結(jié)節(jié)數(shù)量及有無(wú)毛刺征。不同于其他模型,Bcrock模型將結(jié)節(jié)衰減情況(實(shí)性、磨玻璃、部分實(shí)性)作為能影響惡性風(fēng)險(xiǎn)的變量。腺癌更可能表現(xiàn)為亞實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié),因此Brock模型中的腺癌比例較高,與其他模型相比有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

              Herder模型的變量包括:病人和結(jié)節(jié)兩部分特征,病人特征包括年齡、當(dāng)前或既往有無(wú)吸煙史、既往有無(wú)胸外惡性腫瘤病史,結(jié)節(jié)特征包括結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)是否位于肺上葉、有無(wú)毛刺征以及PET-CT結(jié)果(無(wú)代謝活性、低代謝活性、中等代謝活性和高代謝活性)。

              由于Herder模型納入了PET-CT結(jié)果,后者能夠通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)來(lái)衡量良惡性病變,因此用于進(jìn)一步評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)較高人群的惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。 

              (2)實(shí)性結(jié)節(jié)的評(píng)估流程BTS指南根據(jù)結(jié)節(jié)的形態(tài)(實(shí)性或亞實(shí)性結(jié)節(jié)),分別給出了相應(yīng)的評(píng)估和處理建議,評(píng)估指標(biāo)包括結(jié)節(jié)形態(tài)、結(jié)節(jié)大小以及定量模型等。

              有明確良性特征(如錯(cuò)構(gòu)瘤、典型肺裂周圍結(jié)節(jié))或結(jié)節(jié)較?。ㄖ睆剑?mm或體積<80mm3)的實(shí)性結(jié)節(jié)患者,一般無(wú)需CT監(jiān)測(cè)或進(jìn)一步處理。

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              (左圖:典型肺裂周圍結(jié)節(jié);中間圖:非典型肺裂周圍結(jié)節(jié);右圖:非肺裂周圍結(jié)節(jié))

              對(duì)于結(jié)節(jié)較大(直徑>8mm或體積>300mm3)的實(shí)性結(jié)節(jié)患者,需要通過(guò)Brock模型評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)惡性風(fēng)險(xiǎn)較高(>10%)時(shí),再利用Herder模型進(jìn)行進(jìn)一步惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,以決定后續(xù)處理方式。

              當(dāng)結(jié)節(jié)大小介于兩者之間(直徑5-8mm或體積80-300mm3)時(shí),則需要通過(guò)CT監(jiān)測(cè)評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。具體流程見(jiàn)下圖。

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              (實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)估流程圖)


              直徑≥6mm或體積≥80mm3的實(shí)性結(jié)節(jié)患者,需要在基線評(píng)估3個(gè)月后復(fù)查CT,如體積倍增時(shí)間(VDT)<400天或發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增長(zhǎng)的明確證據(jù),則需要采取進(jìn)一步措施明確結(jié)節(jié)性質(zhì)。

              對(duì)于直徑5-6mm的實(shí)性結(jié)節(jié)患者,一般在基線評(píng)估1年后復(fù)查CT,根據(jù)結(jié)節(jié)大小變化或VDT決定后續(xù)處理方式。

              結(jié)節(jié)體積穩(wěn)定的患者無(wú)需后續(xù)處理,而結(jié)節(jié)直徑穩(wěn)定的患者需要在基線評(píng)估2年后復(fù)查CT,如結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定可停止CT監(jiān)測(cè)。具體流程見(jiàn)下圖。

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              (實(shí)性結(jié)節(jié)CT監(jiān)測(cè)流程圖)


              (3)亞實(shí)性結(jié)節(jié)的評(píng)估流程

              實(shí)性結(jié)節(jié)的評(píng)估說(shuō)完了,咱們?cè)賮?lái)看看亞實(shí)性結(jié)節(jié)怎么處理,其與實(shí)性結(jié)節(jié)相比有何不同。

              直徑<5mm或4年間大小穩(wěn)定的亞實(shí)性結(jié)節(jié)患者無(wú)需后續(xù)處理,相反則需要每3個(gè)月復(fù)查胸部CT評(píng)估結(jié)節(jié)變化。

              如結(jié)節(jié)大小穩(wěn)定,需要進(jìn)一步利用Brock模型評(píng)估結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn),并且根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)變化以及患者意愿決定后續(xù)處理方法。

              如結(jié)節(jié)增長(zhǎng)或形態(tài)發(fā)生變化(如新出現(xiàn)實(shí)性成分),則考慮外科手術(shù)切除或非手術(shù)治療。具體流程見(jiàn)下圖。

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              (亞實(shí)性結(jié)節(jié)評(píng)估流程圖)


              惡性或高危肺結(jié)節(jié)的治療

              1

              外科手術(shù)治療:手術(shù)切除、胸腔鏡;

              2

              消融治療:微波消融、射頻消融、冷凍消融、激光消融;

              3

              放療:外放療、I125粒子精準(zhǔn)放療。

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              局部消融VS外科手術(shù)切除:

              ? OS、DFS、LCSS無(wú)差異;

              ? 局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)差異;

              ? 并發(fā)癥發(fā)生率更低;

              ? 住院時(shí)間更短和醫(yī)療成本更低;

              ? 復(fù)發(fā)依然可以通過(guò)消融再次控制;

              ? 更適合不能手術(shù)及放療(SBRT)的患者。


              小結(jié)

              1

              提高肺癌生存率的最有效途徑是:早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療;

              2

              肺結(jié)節(jié)是早期肺癌最主要、最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式;

              3

              肺結(jié)節(jié)的分類:根據(jù)數(shù)量、根據(jù)密度、根據(jù)大?。?

              4

              篩查手段和評(píng)估手段:篩查手段、高危人群、評(píng)估手段;

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              肺結(jié)節(jié)的評(píng)估和診療流程;

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              需手術(shù)干預(yù)的肺結(jié)節(jié)治療中,消融治療的地位越來(lái)越受到重視。

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