一、
壓力性損傷的概述
壓力性損傷發(fā)生在皮膚和或潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生再骨隆突處或與醫(yī)療器械或其它設(shè)備有關(guān)的損傷。表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開(kāi)放性潰瘍并可能伴有疼痛。劇烈和（或）持續(xù)存在的壓力或聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對(duì)壓力和剪切力的耐受性可能受微環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、灌注、合并癥和軟組織情況的影響。
我們了解到，壓瘡成因是體表局部長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致潰爛。對(duì)于長(zhǎng)期臥床狀態(tài)，體表每處受壓點(diǎn)都有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，只有減少“長(zhǎng)期”受壓，保持“動(dòng)態(tài)”來(lái)減輕，此癥預(yù)防大于治療。
二、
壓力性損傷臨床表現(xiàn)
1
壓力性損傷分期 —1期
局部皮膚完好，出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，深色皮膚變化可能不同；指壓變白紅斑或者感覺(jué)、皮溫、硬度的改變可能比觀(guān)察到皮膚改變更先出現(xiàn)。此期的顏色改變不包括紫色或栗色變化，因?yàn)檫@些顏色變化提示可能存在深部組織損傷。關(guān)鍵點(diǎn)：指壓不變白，表皮完整。
2
壓力性損傷分期 —2期
部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性呈粉色或紅色、濕潤(rùn)，也可表現(xiàn)為完整的或破損的漿液性水泡。脂肪及深部組織未暴露。無(wú)肉芽組織、腐肉、焦痂。該期損傷往往是由于骨盆皮膚微環(huán)境破壞和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力導(dǎo)致。該分期不能用于描述潮濕相關(guān)性皮膚損傷，比如失禁性皮炎，皺褶處皮炎，以及醫(yī)療黏膠相關(guān)性皮膚損傷或者創(chuàng)傷傷口(皮膚撕脫傷燒傷，擦傷)。關(guān)鍵點(diǎn)：皮層缺失伴真皮層暴露。
3
壓力性損傷分期 — 3期
全層皮膚缺失，常?？梢?jiàn)脂肪、肉芽組織和邊緣內(nèi)卷?？梢?jiàn)腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異；脂肪豐富的區(qū)域會(huì)發(fā)展成深部的傷口。可能會(huì)出現(xiàn)潛行或竇道。無(wú)筋膜肌肉，肌腱，韌帶，軟骨和（或）骨暴露。如果腐肉或焦癡掩蓋組織缺損的深度，則為不可分期壓力性損傷。關(guān)鍵點(diǎn)：皮層全層缺失。
4
壓力性損傷分期—4期
全層皮膚和組織缺失，可見(jiàn)或可直接觸及到筋膜肌肉肌腱韌帶軟骨或骨頭?？梢?jiàn)腐肉和或焦痂。常常會(huì)出現(xiàn)邊緣內(nèi)卷，竇道和或潛行。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異。如果腐肉或焦痂掩蓋組織缺損的深度則為不可分期壓力性損傷。關(guān)鍵點(diǎn)：全層皮膚和組織缺失；深至筋膜、肌肉和骨頭。
5
不明確分期壓力性損傷
全層皮膚和組織缺失，由于被腐肉和或焦痂掩蓋，不能確認(rèn)組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和或焦痂，才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩(wěn)定型焦痂(表現(xiàn)為：干燥，緊密粘附，完整無(wú)紅斑和波動(dòng)感)不應(yīng)去除。關(guān)鍵點(diǎn)：掩蓋了全層組織和組織全損。
6
深部組織壓力性損傷
深部組織損完整或破損的局部皮膚岀現(xiàn)持續(xù)的指壓不變白深紅色，栗色或紫色，或表皮分離呈現(xiàn)黑色的傷口床或充血水皰。疼痛和溫度變化通常先于顏色改變出現(xiàn)。
三、
壓力性損傷預(yù)防措施
1
體位安置與變換
臥床老人每2小時(shí)更換體位，坐位時(shí)每1小時(shí)更換體位。側(cè)臥位時(shí)盡量選擇30°側(cè)臥位。仰臥位時(shí)充分抬高足跟，踝部墊軟枕。老人輪椅坐位時(shí)，應(yīng)自我減壓，每15～30分鐘減壓15～30秒，每1小時(shí)需減壓60秒。協(xié)助臥床老人進(jìn)行體位變換和移動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)抬起老人身體，盡量減少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。
2
皮膚清潔
保持皮膚清潔干燥，每日用溫水洗浴、擦背，大小便失禁的老人要及時(shí)更換其尿墊，使用便盆時(shí)應(yīng)協(xié)助老人抬高臀部，防止局部皮膚擦傷。高危人群在受壓部位使用薄膜敷料、水膠體敷料、泡沫敷料均可以減小臥床老人皮膚承受的剪切力，從而預(yù)防壓瘡發(fā)生。皮膚脆弱或干燥者，應(yīng)用皮膚保護(hù)劑，保持皮膚適度濕潤(rùn)，可有效預(yù)防壓瘡。對(duì)高危人群，每日檢查骨突處及受壓部位皮膚的顏色、質(zhì)地（軟硬），觀(guān)察溫度，有無(wú)變紅。
3
加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)
為了預(yù)防壓力性損傷，患者應(yīng)該加強(qiáng)豐富的蛋白質(zhì)攝入，盡量通過(guò)消化道提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食困難的患者可以通過(guò)鼻飼或者靜脈補(bǔ)充，維生素在損傷組織愈合中起著非常重要的作用。
四、
壓力性損傷臨床表現(xiàn)
第一，1期治療原則是去除危險(xiǎn)因素，減壓避免發(fā)展。加強(qiáng)防護(hù)措施，防止受壓部位再次受壓，使壓力性損傷不再繼續(xù)發(fā)展。在發(fā)紅和容易受到摩擦力的部位，貼上透明薄膜黏貼，以減輕摩擦力，也可使用水膠體敷料減輕壓力，1周更換1次。幫助患者翻身活動(dòng)，改變受壓部位，對(duì)未出現(xiàn)破損皮膚可予適當(dāng)按摩，以增強(qiáng)皮膚抵抗力，加強(qiáng)舒適感，也可應(yīng)用濕熱敷、紅外線(xiàn)等方法改善局部血液循環(huán)。
第二，2期的治療原則是保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。對(duì)直徑<5mm且未破的小水皰要減少摩擦，促進(jìn)水泡自行吸收。直徑>5mm的大水皰，按照無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)，消毒局部皮膚，用無(wú)菌注射器抽出皰內(nèi)液體;然后用無(wú)菌棉簽擠壓干凈水皰內(nèi)的液體，消毒局部皮膚后用無(wú)菌輔料包扎傷口。根據(jù)傷口的滲液情況來(lái)確定敷料更換間隔和換藥次數(shù)。
第三，3期的治療原則是清潔瘡面，預(yù)防感染，促進(jìn)愈合。盡量保持瘡面清潔、干燥，按外科換藥法處理，瘡面新鮮后，將保濕敷料如透明膜、水膠體、新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于瘡面，也可采用鵝頸燈照射瘡面，促進(jìn)潰瘍面愈合。
第四，4期治療原則是去除壞死組織，預(yù)防感染，促進(jìn)愈合。促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若已形成焦痂，可使用水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)，焦痂溶解后用外科清創(chuàng)的方法清除焦痂和壞死組織;傷口有黃色腐肉，且滲液較多時(shí)，使用藻酸鹽等高吸收的敷料;對(duì)潰瘍較深、引流不暢者，為抑制厭氧菌的生長(zhǎng)，可用3%過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口;感染的瘡面應(yīng)每周作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果選擇藥物;對(duì)大面積深達(dá)骨骼、保守治療效果不佳的壓瘡，可用皮瓣移植修復(fù)術(shù)處理，以促進(jìn)傷口愈合，減輕患者的痛苦。
第五，不可分期的壓力性損傷掩蓋了全層皮膚和組織缺損，治療原則沒(méi)有紅、腫、浮動(dòng)或滲出的保留干痂，一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動(dòng)或滲出時(shí)必須清創(chuàng)。清創(chuàng)后才能確定3期或4期，并給予對(duì)應(yīng)的處理。
第六，深部組織壓力性損傷治療原則必須清創(chuàng)，按4期處理。
結(jié)束語(yǔ)
壓力性損傷是臨床護(hù)理中常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)加重患者病情，影響患者的康復(fù)時(shí)間，不僅給患者帶來(lái)巨大身心痛苦，甚至還會(huì)危及患者生命健康。在臨床護(hù)理工作中采取切實(shí)有效的治療和護(hù)理措施，減少壓力性損傷的發(fā)生及危害是十分重要的。