急性闌尾炎診治的前世今生
急性闌尾炎是最常見(jiàn)的外科急腹癥，對(duì)這個(gè)疾病正確診斷體現(xiàn)著每一個(gè)臨床醫(yī)生的水平，對(duì)一個(gè)普通外科醫(yī)師生來(lái)說(shuō)，正確的診治闌尾炎尤其重要，可以說(shuō)“成也闌尾、敗也闌尾”。醫(yī)學(xué)生的時(shí)候，曾經(jīng)聽(tīng)說(shuō)過(guò)“教授闌尾”的說(shuō)辭，感到好可笑，教授還去做闌尾，不是大炮打蚊子，浪費(fèi)了嗎？
如今我也算是教授級(jí)別了，回想起來(lái)，親手主刀手術(shù)的急性闌尾炎病例數(shù)成千上萬(wàn)，治療好的記不住了，誤診誤治、出現(xiàn)并發(fā)癥的病例也不在少數(shù)，部分特殊病例還歷歷在目。
手術(shù)前準(zhǔn)備期間出現(xiàn)疼痛性休克、手術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻、腹腔盆腔膿腫、切口感染（手術(shù)部位）、切口液化、小腸腹壁瘺、下肢靜脈血栓、肺梗塞、肺部感染的.......。臨床醫(yī)生對(duì)急性闌尾炎誤診誤治的情況屢屢發(fā)生，很多患者都為此延長(zhǎng)了住院時(shí)間，部分甚至不得不接受非計(jì)劃再次手術(shù)、非計(jì)劃再入院。不但增加了患者身心的痛苦，還消耗了醫(yī)療資源，主刀醫(yī)生還背負(fù)了心理負(fù)擔(dān)，把時(shí)間與精力花在補(bǔ)救失誤上。
急性闌尾炎的診治永遠(yuǎn)在路上，它是一個(gè)常見(jiàn)病，也是一個(gè)最容易誤診的疾病。有時(shí)候病史、體征不典型，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師作出判斷。“小手術(shù)、大陷阱”，行手術(shù)治療時(shí)永遠(yuǎn)要重視手術(shù)細(xì)節(jié)，按規(guī)范操作，永遠(yuǎn)不要把它當(dāng)作一個(gè)小手術(shù)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性闌尾炎發(fā)病率1/1000/年，為外科急腹癥首位，青少年多見(jiàn)(20-30歲為發(fā)病高峰)，男>女(2~3:1)，發(fā)病與職業(yè)、地區(qū)和季節(jié)無(wú)關(guān)。闌尾為腹膜內(nèi)器官，位于右髂窩，外形似蚯蚓，一般長(zhǎng)約6-8cm，短者僅為一痕跡，長(zhǎng)者可達(dá)30cm，外徑0.5-1cm。90%以上的闌尾起自于盲腸后內(nèi)側(cè)壁、三條結(jié)腸帶的匯合點(diǎn)。與盲腸關(guān)系恒定，隨盲腸位置而變，沿盲腸的三條結(jié)腸帶頂端追蹤可尋到闌尾基底部。右下腹(多見(jiàn))，高至肝，低至盆腔。闌尾尖端以其根部為中心，可在360°范圍內(nèi)的任何位置。尖端位置決定病人腹痛、肌緊張及壓痛的部位?；啬c前位(約占28%)、盆位 (約26%)、盲腸后位(約24%)、盲腸下位(約6%、)盲腸外側(cè)位及回腸后位(約8%)。
闌尾的動(dòng)脈為回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，為一無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈。因此，有血運(yùn)障礙時(shí)易致闌尾壞死。闌尾的靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，回流入門靜脈。闌尾炎癥時(shí)可引起門靜脈炎和肝膿腫。闌尾淋巴管與系膜內(nèi)的血管伴行，引流至回結(jié)腸淋巴結(jié)。神經(jīng)：由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入第10、11脊髓胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。
闌尾的結(jié)構(gòu)與結(jié)腸相延續(xù)分為四層，黏膜層：由結(jié)腸上皮組成，可分泌粘液，所含嗜銀細(xì)胞是闌尾類癌的組織基礎(chǔ)。黏膜下層：有豐富的淋巴參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。肌 層：分布不均，可有局部缺如，易發(fā)生穿孔。漿膜層：屬腹膜的一部分，如未完全覆蓋闌尾，則形成漿膜下闌尾。
（闌尾腔橫斷面）
闌尾的功能有免疫功能：參與B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生和成熟，闌尾淋巴組織出生后出現(xiàn)，12~20歲達(dá)高峰，30歲明顯減少，60歲消失。闌尾粘膜深部有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾類癌的病理學(xué)基礎(chǔ)。
急性闌尾炎的發(fā)病原因主要有兩個(gè)。闌尾管腔阻塞：其最常見(jiàn)的為淋巴濾泡增生(60%)，年輕人多見(jiàn)；糞石(35%)；異物；炎性狹窄；食物殘?jiān)?；蛔蟲(chóng)；腫瘤。細(xì)菌入侵：革蘭陰性桿菌和厭氧菌。損傷黏膜上皮，使闌尾壁間質(zhì)壓力升高妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最終造成梗塞和壞疽。
分型主要有四型。急性單純性闌尾炎：病變局限于黏膜和黏膜下，闌尾輕度腫脹、少量滲出，輕型、病程早期，癥狀和體征較輕。急性化膿性闌尾炎：病變累及闌尾壁的全層，闌尾腫脹明顯，有膿性滲出，病程進(jìn)展期，癥狀和體征較重。壞疽及穿孔性闌尾炎：病變致闌尾管壁壞死或部分壞死，闌尾呈暗紫色或黑色，常有穿孔，重型、病程急重期，可引起急性彌漫性腹膜炎。闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎壞疽或穿孔，如病程進(jìn)展緩慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹粘連包裹，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。
（急性單純性闌尾炎 ）
（急性化膿性闌尾炎）
（急性壞疽性闌尾炎）
（ 闌尾周圍膿腫）
臨床表現(xiàn)主要有腹痛 ，多有轉(zhuǎn)移性右下腹痛（過(guò)程長(zhǎng)短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置，快則約2小時(shí)，慢則需1天或更長(zhǎng)），典型表現(xiàn)(70-80%)。其次為胃腸道癥狀，厭食，惡心、嘔吐，腹脹，腹瀉。出現(xiàn)彌漫性腹膜炎時(shí)有麻痹性腸梗阻表現(xiàn)(腹脹、排氣減少)。可伴隨全身癥狀如發(fā)熱，乏力，脈快等。體征主要有右下腹壓痛，其最常見(jiàn)。位置固定，麥?zhǔn)宵c(diǎn)處明顯。腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張。為腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應(yīng)，提示病情重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔可能。小兒、老年、孕婦、肥胖、虛弱者不明顯。右下腹包塊：闌尾膿腫可能。
輔助檢查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高。腹部立位平片：盲腸擴(kuò)展和液氣平，偶見(jiàn)鈣化糞石。CT或超聲檢查：有時(shí)見(jiàn)腫大的闌尾或膿腫。
診斷主要靠癥狀和體征：轉(zhuǎn)移性右下腹痛+固定性壓痛+體溫、白細(xì)胞升高。外科急腹癥一般先有腹痛，而后出現(xiàn)其他癥狀，腹痛作為主要癥狀，持續(xù)于病程的始終，腹痛部位固定（與病變部位一致）。出現(xiàn)腹膜刺激征。腸鳴音亢進(jìn)及氣過(guò)水聲或腸鳴音減弱或消失等。同時(shí)要與內(nèi)科及婦科疾病鑒別。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，輔助檢查手段多樣，但闌尾炎的診斷仍以病史和查體為依據(jù)，診斷準(zhǔn)確率受醫(yī)生水平影響較大。
一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾。開(kāi)腹手術(shù)為基本手術(shù)，延續(xù)了100多年。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)性斜切口或腹直肌外緣探查切口，長(zhǎng)約6cm手術(shù)時(shí)間短，住院成本低。10多年來(lái)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)日趨成為主流，其術(shù)后疼痛輕、切口隱匿美觀、腹腔粘連機(jī)會(huì)少、住院時(shí)間縮短、切口感染少見(jiàn)、日?；顒?dòng)恢復(fù)更快，社會(huì)成本降低 ，住院時(shí)間縮短，同時(shí)可以探查腹腔其他病變。更適合術(shù)前診斷不明確、體型大或者肥胖、未婚未育的女青年。
隨著腹腔鏡技術(shù)的提升及材料技術(shù)的改進(jìn)，進(jìn)行腹腔內(nèi)可吸收材料處理闌尾殘端，零異物存留體腔將成為一種手術(shù)趨勢(shì)。3年來(lái)我院一直大力開(kāi)展腹部微創(chuàng)技術(shù)，每年開(kāi)展腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）達(dá)300臺(tái)以上，手術(shù)方式的改變顯著減低了經(jīng)典手術(shù)造成的手術(shù)部位感染等并發(fā)癥，診療質(zhì)量的提高深受患者的好評(píng)。
隨著微創(chuàng)、微無(wú)創(chuàng)技術(shù)理念的進(jìn)步，目前部分單位已開(kāi)展針對(duì)單純性闌尾炎的內(nèi)鏡下經(jīng)腸道闌尾逆行切除術(shù)。目前外科微創(chuàng)化的新時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。新時(shí)代不負(fù)追路人，區(qū)域醫(yī)療中心的創(chuàng)建就是最好的證明。堅(jiān)持人民至上增進(jìn)民生福祉、激勵(lì)干部隊(duì)伍干事創(chuàng)業(yè)的激情，以高質(zhì)量黨建引領(lǐng)高質(zhì)量的發(fā)展。相信在不久的將來(lái)，外科無(wú)創(chuàng)化也將迎來(lái)燦爛的明天。外科最常見(jiàn)的急腹癥之急性闌尾炎的診治也將迎來(lái)新時(shí)代的變革。
（腹腔鏡手術(shù)實(shí)操帶教）
（腹腔鏡下的化膿性闌尾炎）