以下為該管理規(guī)范中關(guān)于癌癥疼痛的治療方法內(nèi)容。
針對病因治療
癌痛的主要病因如與癌癥直接相關(guān)，給予抗腫瘤治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌痛。
鎮(zhèn)痛藥物治療
1、基本原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)“癌痛三階梯鎮(zhèn)痛治療”指南，使用鎮(zhèn)痛藥物治療的五項(xiàng)基本原則如下：
①口服給藥：口服為首選給藥途徑，對不宜口服的病人可選用其他給藥途徑（靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮給藥等）。
②按階梯用藥：指應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人疼痛程度，有針對性地選用不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。A. 輕度疼痛：NRS ≤ 3 分，可選用非甾體抗炎藥物(NSAID)，如果存在使用非甾體抗炎藥物的禁忌證，也可考慮使用小劑量阿片類藥物；B. 中度疼痛：3 < NRS < 7 分，可使用弱阿片藥物，也可使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物；C. 重度疼痛：NRS ≥ 7 分，可選用強(qiáng)阿片類藥，并可聯(lián)合使用非甾體抗炎藥物。
③按時(shí)用藥：指按規(guī)定時(shí)間間隔規(guī)律性給予鎮(zhèn)痛藥。按時(shí)給藥有助于維持有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的鎮(zhèn)痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時(shí)，可給予即釋阿片類藥物對癥處理。如起始使用即釋阿片類藥物進(jìn)行滴定的癌痛病人，24 小時(shí)后即可轉(zhuǎn)換為等效劑量的口服緩釋阿片類藥物。
④個(gè)體化給藥：指按照病人病情和癌痛緩解藥物劑量，制訂個(gè)體化用藥方案。使用阿片類藥物時(shí)，由于個(gè)體差異，阿片類藥物無標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人的病情，使用足夠劑量藥物使疼痛得到緩解。同時(shí)，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可能。
⑤注意具體細(xì)節(jié)：對使用鎮(zhèn)痛藥物的病人，要密切觀察其疼痛緩解程度和機(jī)體反應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用，并及時(shí)采取必要措施以盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，提高病人的生活質(zhì)量。
應(yīng)當(dāng)根據(jù)癌癥病人疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的治療、伴隨疾病等情況，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量和（或）給藥頻率，防治不良反應(yīng)，以期獲得最佳鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。
NSAIDs和對乙酰氨基酚
非甾體抗炎藥物(NSAIDs)和對乙酰氨基酚常用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中、重度疼痛。
常用于癌痛治療的非甾體抗炎藥包括：布洛芬，雙氯芬酸，吲哚美辛，塞來昔布等。對乙酰氨基酚的作用機(jī)制區(qū)別于NSAIDs，無外周抗炎作用。由于兩種NSAIDs 聯(lián)合應(yīng)用并不增加療效，但可能增加毒副反應(yīng)，故不主張聯(lián)合使用。
NSAIDs 常見的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍、消化道出血、血小板功能障礙、腎功能損傷等。肝功能損傷是對乙酰氨基酚的常見不良反應(yīng)。以上藥物不良反應(yīng)的發(fā)生與用藥劑量及使用持續(xù)時(shí)間相關(guān)。另外，當(dāng)用藥劑量達(dá)到最大劑量時(shí)，增加用藥劑量并不能增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛效果，但藥物毒性反應(yīng)將明顯增加。因此，規(guī)定日限制劑量為：布洛芬3 600 mg/d，塞來昔布400 mg/d，對乙酰氨基酚2 000 mg/d。如果需要長期使用或日用劑量已達(dá)到限制性用量時(shí)，應(yīng)考慮更換為阿片類鎮(zhèn)痛藥；如為聯(lián)合用藥，則只增加阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥劑量。
使用NSAIDs 和對乙酰氨基酚要遵循NCCN 指南原則進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估和監(jiān)測。
風(fēng)險(xiǎn)評估的內(nèi)容包括：
①腎毒性的高危人群：年齡> 60 歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時(shí)使用其他腎毒性藥物和經(jīng)腎排泄的化療藥物。
②胃腸道毒性的高危人群：年齡> 60 歲、消化性潰瘍病或酗酒史、重要器官功能障礙、長期使用或大劑量使用NSAIDs。
③心臟毒性的高危人群：心血管病史或心血管疾病或并發(fā)癥高危病人。非選擇性的NSAIDs 與抗凝藥物合用可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。
監(jiān)測的項(xiàng)目包括：基礎(chǔ)血壓、尿素氮、肌酐、肝功能（ALT、AST、LDH、堿性磷酸酶）、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、大便潛血。定期重復(fù)以保證安全性。
對有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素、血小板減少或出血性疾病的病人，慎用NSAIDs?？紤]到肝臟毒性，應(yīng)該慎用對乙酰氨基酚或不用阿片類藥物-對乙酰氨基酚復(fù)方制劑。
NSAIDs 毒性反應(yīng)的治療：
①腎毒性：如果BUN 或肌酐水平升高1 倍，或出現(xiàn)高血壓、或原有高血壓加重，則停用NSAIDs。
②胃腸道毒性：如果病人出現(xiàn)胃部不適或惡心，考慮停用NSAIDs 或換為選擇性COX-2 抑制劑?？紤]加用抑酸藥如H2受體拮抗劑、米索前列醇、奧美拉唑。如果出現(xiàn)消化道潰瘍或出血，停用NSAIDs。如果肝功能高于正常值上限1.5 倍，停用NSAIDs。
③心臟毒性：如果出現(xiàn)高血壓或原有血壓加重，停用NSAIDs。
阿片類藥物
阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片受體激動(dòng)劑類藥物。長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時(shí)，首選口服給藥途徑，有明確指征時(shí)也可考慮其他給藥途徑（包括靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮給藥等）。阿片類藥物是癌痛治療的基礎(chǔ)用藥，不論是腫瘤相關(guān)性疼痛或抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛（如放療）。目前，臨床上常用于癌痛治療的短效阿片類藥物有嗎啡即釋制劑和羥考酮即釋制劑等，長效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。對于癌癥相關(guān)神經(jīng)病理性疼痛，可輔助抗抑郁藥和抗驚厥藥等。
劑量滴定
阿片類藥物滴定的目的是為了迅速緩解中度至重度疼痛，為藥物轉(zhuǎn)換提供合適劑量，避免鎮(zhèn)痛不足或藥物過量。重度疼痛的病人必須進(jìn)行滴定，中度疼痛的病人可以選擇進(jìn)行滴定。滴定過程推薦使用短效阿片類藥物進(jìn)行，也可以考慮給予小劑量的長效阿片類藥物作為背景用藥，聯(lián)合短效藥物處理爆發(fā)痛的方式進(jìn)行滴定。在滴定時(shí)選擇藥物初始劑量時(shí)，應(yīng)區(qū)分阿片類藥物耐受和阿片類藥物未耐受。
根據(jù)國際公認(rèn)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，“阿片類藥物耐受病人是指服用至少以下劑量藥物者：口服嗎啡60 mg/d，芬太尼透皮貼劑25 μg/h，口服羥考酮30 mg/d，口服氫嗎啡酮8 mg/d，口服羥嗎啡酮25 mg/d，或等效劑量其他阿片類藥物，持續(xù)1 周或更長時(shí)間”，未達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)則視為阿片類藥物未耐受。
短效阿片類藥物滴定流程如下圖3。
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如果出現(xiàn)不可控制的不良反應(yīng)，疼痛強(qiáng)度< 4，應(yīng)考慮將滴定劑量下調(diào)10%～25％，并重新評價(jià)病情。在滴定過程中，也可以給予緩釋藥物為背景用藥，同時(shí)給予即釋藥物處理爆發(fā)痛。根據(jù)病人的疼痛控制情況，緩釋藥物可考慮12 小時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整，以獲得更佳的療效。
以緩釋阿片類藥物為背景用藥的滴定流程如下圖4。
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維持治療
阿片類藥物滴定后應(yīng)轉(zhuǎn)換為長效阿片類藥物進(jìn)維持治療。
我國常用的長效阿片類藥物包括：嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。在應(yīng)用長效阿片類藥物期間，應(yīng)當(dāng)備用短效阿片類藥物（如嗎啡即釋口服制劑、羥考酮即釋口服制劑、嗎啡或羥考酮注射制劑等）。
當(dāng)病人因病情變化，長效（阿片類）藥物劑量不足，或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物解救，解救劑量為前24小時(shí)用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥次數(shù)大于2 次時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮將前24 小時(shí)解救用藥換算成長效阿片類藥按時(shí)給藥。
爆發(fā)痛的處理應(yīng)使用純阿片受體激動(dòng)劑，不推薦使用復(fù)方制劑、強(qiáng)痛定、哌替啶等。
阿片類藥物之間的劑量換算，可參照換算系數(shù)表（見表3）。換用另一種阿片類藥時(shí)，仍然需要仔細(xì)觀察病情，并個(gè)體化調(diào)整用藥劑量。
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如需減少或停用阿片類藥物，則采用逐漸減量法，考慮按照阿片藥物總劑量的10%～25% 減少，直到每天劑量相當(dāng)于30 mg 口服嗎啡的藥量，繼續(xù)服用兩天后即可停藥。
不良反應(yīng)防治
阿片類藥物的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。
除便秘外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。應(yīng)把預(yù)防和處理阿片類鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)作為鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃的重要組成部分。
惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)，大多出現(xiàn)在未使用過阿片類藥物病人的用藥最初幾天。初用阿片類藥物的數(shù)天內(nèi)，可考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐，如無惡心癥狀，則可停用止吐藥。
便秘癥狀通常會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療全過程，并不因鎮(zhèn)痛藥物使用時(shí)間延長而緩解，多數(shù)病人需要使用緩瀉劑防治便秘（常見不良反應(yīng)處理見表4）。
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輔助鎮(zhèn)痛藥物包括抗驚厥類藥物、抗抑郁類藥物、糖皮質(zhì)激素、N- 甲基-D- 天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑和局部麻醉藥等（常用輔助用藥及用法參考表5）。
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輔助藥物能夠增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果或產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用。輔助鎮(zhèn)痛藥常用于輔助治療神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛。
輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，需要個(gè)體化對待。伴有炎癥的疼痛，可以試用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素；不伴有腫瘤急癥的骨痛，可以試用非甾體抗炎藥、雙膦酸鹽、糖皮質(zhì)激素；神經(jīng)的壓迫或炎癥，試用糖皮質(zhì)激素；神經(jīng)病理性疼痛，試用抗驚厥藥物、抗抑郁藥物。使用鎮(zhèn)痛藥物治療期間，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄疼痛評分變化及藥物的不良反應(yīng)，以確保病人癌痛安全、有效、持續(xù)緩解。
非藥物治療
用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：微創(chuàng)介入治療、針灸、經(jīng)皮電刺激等物理治療、認(rèn)知-行為訓(xùn)練、社會心理支持治療等。
適當(dāng)應(yīng)用非藥物療法，可作為藥物鎮(zhèn)痛治療的有益補(bǔ)充，與鎮(zhèn)痛藥物治療聯(lián)用，可增加鎮(zhèn)痛治療的效果。同時(shí)增加病人的隨訪和宣傳教育，宣教的內(nèi)容主要針對病人和家屬。具體內(nèi)容主要包括四點(diǎn)：①鎮(zhèn)痛的重要性；②規(guī)范化鎮(zhèn)痛和治療；③任何一個(gè)不良反應(yīng)都需要預(yù)防報(bào)告；④不要過于擔(dān)心不良反應(yīng)。