2018年3月29日，醫(yī)務科組織召開了一次全院醫(yī)療（安全）不良事件RCA培訓及案例分析會，醫(yī)院領導、各職能科室、各臨床/醫(yī)技科室主任及醫(yī)護人員積極參會。會議由醫(yī)務科何曉明主任主持并擔任主講，對醫(yī)院近期發(fā)生的一起醫(yī)療（安全）不良事件進行通報，并進行根本原因分析（RCA）討論。通過實際案例的討論，既通報了不良事件，又達到了培訓RCA的目的。

  根本原因分析法(RCA)是一項結構化、系統(tǒng)化的問題處理法，其目的不只著眼于引發(fā)醫(yī)療（安全）不良事件的直接原因，而是通過分析調查，逐步探尋可能再次引發(fā)類似事件的潛在原因，采取有效的糾正和預防的手段，從而達到徹底解決問題的目的，變“處理事故+處罰責任人”為“主動性維護和預防”。它提倡建立“持續(xù)改進”的組織文化，有效促進了組織內部對話與團隊協(xié)作，無論對于突發(fā)的重大事故還是潛在的異常狀態(tài)，都具有較好的處理效果。

  醫(yī)療質量、患者安全，無疑是醫(yī)者孜孜不倦的追求。然而，醫(yī)療（安全）不良事件在醫(yī)院各項工作中是客觀存在的，這對整個醫(yī)療質量與安全構成潛在/直接的威脅。我院領導十分重視患者安全和醫(yī)療質量管理，目前已建立不良事件電話網絡上報及通報制度，要求醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療（安全）不良事件，并對嚴重（安全）不良事件進行根本原因分析和持續(xù)整改，加強醫(yī)務人員、患者安全教育與培訓，倡導從錯誤中學習，構建醫(yī)院安全文化。

  我們希望通過這種形式的討論會，能逐步建立起“發(fā)現一個問題——找到一個根本原因——完善/建立一套制度和流程——分享一批人”的非懲罰性的現代醫(yī)院管理文化。