貧血（anemia）是各種原因?qū)е峦庵苎t細(xì)胞容量低于正常的臨床綜合征。在一定容積的循環(huán)血液內(nèi)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量以及紅細(xì)胞壓積均低于正常標(biāo)準(zhǔn)者。其中以血紅蛋白最為重要^[1]。

貧血的流行病學(xué)情況

世界衛(wèi)生組織依據(jù)1993-2005年世衛(wèi)組織維生素和礦物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)信息系統(tǒng)估計(jì)，全球貧血患病率為24.8%，影響16.2億人。估計(jì)學(xué)齡前兒童貧血患病率為47.4%，孕婦貧血患病率為41.8%，非孕婦貧血患病率為30.2%，成年男子患病率最低，為12.7%。其中，50%的貧血為缺鐵性貧血，其次是慢性病貧血和巨幼細(xì)胞性貧血^[2]。

（圖片來(lái)自網(wǎng)絡(luò)）

臨床上貧血鑒別診斷的主要手段常選用骨髓形態(tài)學(xué)檢查。但該法具創(chuàng)傷性且檢查結(jié)果易受影響，因而在實(shí)際應(yīng)用中受到一定的局限性。近年來(lái)，血清學(xué)指標(biāo)貧血五項(xiàng)已廣泛應(yīng)用于貧血診斷，包括鐵蛋白(SF)、葉酸（FA）、維生素B12(VB12)、內(nèi)因子抗體（IFAB）、促紅細(xì)胞生成素(EPO)檢測(cè)。

貧血五項(xiàng)的臨床應(yīng)用

案例一：

患者，女，47歲，頭暈、乏力，全血細(xì)胞減少半年。

查體：輕度貧血貌,周身皮膚無(wú)皮疹、黃染、出血點(diǎn),淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大。

血常規(guī)：WBC 1.81×10⁹/L↓,HGB 81g/L↓, HCT 29.4%↓,MCV 73.5fL↓,MCH 20.3pg↓,MCHC 276g/L↓,RET% 1.71%↑

生化檢查：Iron 3.72umo1/1↓,UIBC 76.46umo1/L↑,TIBC 80.18umol/L↑, ISAT 0.05↓,可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體6.87mg/L↑,轉(zhuǎn)鐵蛋白4.19g/L↑

骨髓活檢:骨髓增生較活躍, 紅系比例增高,以中晚幼紅為主,成熟紅細(xì)胞大小不一,以小細(xì)胞為主,中心淡染區(qū)擴(kuò)大。

貧血五項(xiàng)檢查：SF3.6ng/ml↓，VB₁₂  366.8pmol/L,FA >54.37nmol/L，EPO 195.06mIU/mL↑,IFAB 1.02AU/ml(陰性)

診斷：缺鐵性貧血

治療：予以補(bǔ)鐵治療

案例二

患者，女，34歲，心慌、氣短，間斷低熱，雙下肢乏力3月余

查體：重度貧血貌,周身皮膚無(wú)皮疹、黃染、出血點(diǎn),左側(cè)頜下可及腫大淋巴結(jié)數(shù)枚,1.5*1.5cm大小,質(zhì)韌,活動(dòng)度可,輕壓痛。結(jié)膜蒼白,鞏膜無(wú)黃染。

血常規(guī)：RBC 1.36×10⁹/L↓，HGB 48g/L↓,RET% 4.8%↑

生化檢查：TBIL 46.5umol/L↑,DBIL 12.1umol/L↑,IBIL 34.4umol/L↑,LDH 1583.7U/L↑,Iron 10.05umo1/1,UIBC 26.81umol/L,TIBC 36.86umol/L↓,ISAT 0.27

骨髓活檢:骨髓增生較活躍,紅系比例增高，粒系幼稚階段細(xì)胞增多，以中幼及以下階段細(xì)胞為主。紅系以中晚幼紅為主?？梢?jiàn)巨幼樣變細(xì)胞。

貧血五項(xiàng)檢查：VB₁₂ 4pmol/L↓,FA 52.07nmol/L, SF98.6ng/ml,EPO 367.45mIU/mL↑,IFAB 0.99AU/ml(陰性)

診斷：巨幼細(xì)胞性貧血

治療：隔日一次VitB12肌肉注射

案例分析：

貧血可見(jiàn)于多種疾病，病因不同，其治療方案也不盡相同。根據(jù)上述兩個(gè)病例的血常規(guī)報(bào)告，他們均有明確的貧血，但病因?qū)W指標(biāo)檢測(cè)顯示貧血的類型不同。案例一為鐵缺乏導(dǎo)致的缺鐵性貧血，需要補(bǔ)鐵治療。而案例二為維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血，則需要補(bǔ)充維生素B12治療。正確鑒別和區(qū)分不同類型的貧血極為必要，缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞貧血屬于最常見(jiàn)的貧血類型，因此，檢測(cè)貧血五項(xiàng)在臨床診療中極具有診斷價(jià)值。

并且，在與缺鐵性貧血或巨幼細(xì)胞貧血易混淆的其他貧血性疾?。ɡ玷F粒幼細(xì)胞貧血、地中海貧血、骨髓增生異常綜合征等）中，貧血五項(xiàng)也具有重要的鑒別診斷意義。其次，在一些需要骨髓檢查確診的急性白血病中，貧血五項(xiàng)同樣具有輔助診斷價(jià)值^[3]。最后，貧血五項(xiàng)也是評(píng)估病情嚴(yán)重程度及觀察療效的重要指標(biāo)，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)^[4]。目前，貧血五項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)具有快速、無(wú)創(chuàng)傷性、經(jīng)濟(jì)、敏感、精準(zhǔn)、早期診斷等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)越來(lái)越廣泛地被應(yīng)用于臨床。下面就來(lái)介紹一下貧血五項(xiàng)檢測(cè)的臨床意義^[5]。

 

 

1.鐵蛋白(SF)

       鐵蛋白是一種棕色的含鐵蛋白質(zhì)復(fù)合物，主要在肝臟合成。它反應(yīng)肝臟儲(chǔ)鐵總量及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是檢測(cè)缺鐵和鐵負(fù)荷過(guò)多疾病的有效指標(biāo)。由于鐵缺乏出現(xiàn)在貧血發(fā)生之前，及時(shí)測(cè)定鐵蛋白對(duì)預(yù)防貧血十分重要。2014年妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南建議，血清鐵蛋白濃度<20μg/l診斷鐵缺乏^[6]。

        參考區(qū)間：男性：23.9-336.2 ng/ml；女性：11.0-306.8 ng/ml

       增高常見(jiàn)于①體內(nèi)貯存鐵增加:原發(fā)性血色病、繼發(fā)性鐵負(fù)荷過(guò)大。②鐵蛋白合成增加:炎癥、腫瘤、白血病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。③貧血:溶血性貧血、再生障礙性貧血、惡性貧血。④組織釋放增加:肝壞死、慢性肝病等。

      降低常見(jiàn)于缺鐵性貧血、失血性貧血、慢性貧血、長(zhǎng)期腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良等。

2.葉酸（FA）

 葉酸是由喋啶、對(duì)氨基苯甲酸和谷氨酸等組成的化合物，是正常細(xì)胞生長(zhǎng)以及DNA合成中至關(guān)重要的基本維生素。廣泛存在于各種食物中，如深色葉狀蔬菜，柑橘類的水果，酵母，豆類，蛋類，以及牛奶。葉酸為小腸所吸收，并且貯存在肝臟中。

       參考區(qū)間：>6.8 nmol/L

      缺乏常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞或巨幼紅細(xì)胞性貧血，并導(dǎo)致神經(jīng)病理方面疾病。惡性疾患（肺癌、腸癌等）及腎性貧血。

3.維生素B12(VB12)

         又稱鈷胺素，由一個(gè)四吡咯環(huán)圍繞以鈷原子為中心的結(jié)構(gòu)組成。鈷胺素可從動(dòng)物制品，如肉類、雞蛋、牛奶和其它乳制品中得到。攝入過(guò)程中，鈷胺素與一種在胃液內(nèi)被稱為內(nèi)因子的蛋白質(zhì)相結(jié)合，隨后在回腸內(nèi)被吸收進(jìn)入血液循環(huán)，被吸收儲(chǔ)存在肝臟。

        參考區(qū)間：133–675 pmol/L

        增多見(jiàn)于：骨髓增生異常綜合癥、慢性粒細(xì)胞性白血病、真紅細(xì)胞增多癥、各類肝病等。

       缺乏常見(jiàn)于：巨幼細(xì)胞貧血，胃粘膜“內(nèi)因子”蛋白缺乏所至的惡性貧血，惡性腫瘤所致的繼發(fā)貧血。其它如胃、腸切除術(shù)后，腸炎、長(zhǎng)期吃素者均影響B(tài)12吸收、攝取，使B12降低。

4.內(nèi)因子抗體（IFAB）

 內(nèi)因子（IF）是胃壁細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，有促進(jìn)維生素B12吸收的作用。內(nèi)因子抗體是針對(duì)內(nèi)因子的一種自身抗體。IFAB有兩種亞型，一種是抑制內(nèi)因子與維生素B12 結(jié)合；另一種是阻斷維生素B12-內(nèi)因子復(fù)合物與回腸黏膜受體的結(jié)合。通過(guò)以上兩種途徑抑制維生素B12的吸收，長(zhǎng)期維持這種狀態(tài)將導(dǎo)致因B12吸收不足而產(chǎn)生大細(xì)胞性貧血，臨床上稱為惡性貧血。

       參考區(qū)間：陰性：0.93-1.19AU/ml；可疑：1.20-1.52AU/ml；陽(yáng)性：≥1.53AU/ml

陽(yáng)性是診斷惡性貧血的特異性分子標(biāo)志，血清及胃液均存在。20世紀(jì)90年代美國(guó)有研究報(bào)道，在惡性貧血患者中，內(nèi)因子抗體陽(yáng)性數(shù)量提升至80%^[7]。僅憑巨細(xì)胞性貧血和低血清維生素B12并不能夠明確惡性貧血的診斷，只有同時(shí)結(jié)合內(nèi)因子抗體陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果，才能確診為惡性貧血。

       另外，甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病、慢性甲狀腺炎、缺鐵性貧血有時(shí)也可呈陽(yáng)性。 

5.促紅細(xì)胞生成素(EPO)

        紅細(xì)胞生成素是一種主要由腎臟所產(chǎn)生的糖蛋白，它是調(diào)節(jié)哺乳動(dòng)物紅細(xì)胞產(chǎn)生(紅細(xì)胞生成)的首要因子。如果血紅蛋白低于12g/dl，那么EPO就會(huì)增加，刺激紅細(xì)胞前體細(xì)胞在骨髓中產(chǎn)生和分化。隨著把重組紅細(xì)胞生成素作為一種生物治療以增加紅細(xì)胞質(zhì)量時(shí)期的到來(lái)，紅細(xì)胞生成素測(cè)定還被用來(lái)幫助預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)貧血患者對(duì)重組紅細(xì)胞生成素療法的反應(yīng)^[8]。

       參考區(qū)間：2.59-18.50 mIU/mL

      增高：①缺鐵性貧血、珠蛋白生成障礙性貧血、巨細(xì)胞貧血等貧血性疾病。②組織缺氧，如居住在海拔高處、慢性阻塞性肺部疾病、紫紺性心臟疾病、睡眠窒息癥、高氧親和力血紅蛋白病、吸煙或局部腎缺氧。③腎癌、肝癌等腫瘤。

     降低：腎衰竭、晚期腎疾、慢性感染或代謝紊亂導(dǎo)致的貧血、自身免疫性疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、AIDS、甲狀腺功能減退性貧血癥及營(yíng)養(yǎng)不良性貧血癥。

 

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)，臨床診療指南-血液學(xué)分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-3.

[2] WHO (2008) “Worldwide prevalence of anaemia 1993–2005, WHO Global Database on Anaemia”.

[3] 謝婷彥，王恝歆，張秋煥，等.血清EPO、鐵蛋白、葉酸和維生素B₁₂在急性白血病患者中的水平變化及臨床意義[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2014，12(24):43-47.

[4] 杜同信，王自正，傅雷，等.促紅細(xì)胞生成素、葉酸、維生素B12、鐵蛋白檢測(cè)在缺鐵性貧血診療中的應(yīng)用分析[J].標(biāo)記免疫分析與臨床，2008，2(15):20-22.

[5] 尚紅，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.第四版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：83-85,530.

[6] 妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診斷指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)，2014.

[7] Carmel R.Reassessment of the relative prevalences of antibodies to gastric parietal cell and to intrinsic factor in patients with pernicious anaemia: influence of patient age and race.Clin Exp Immunol 1992;89:74–7.

[8] 腎性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專家組，2018.