神經(jīng)外科為急危重癥科室，患者是皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)人群，那么傷口評(píng)估、測(cè)量及描述的規(guī)范是什么？
準(zhǔn)確地評(píng)估測(cè)量及描述傷口能直觀反映臨床專科護(hù)理水平。完整的傷口評(píng)估包括全身評(píng)估和局部評(píng)估，全身評(píng)估包括評(píng)估患者的年齡、潛在疾病、糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病、心理狀態(tài)以及全身用藥情況等。測(cè)量傷口尺寸是唯一可用于預(yù)測(cè)傷口預(yù)后的變量。
下面詳細(xì)介紹傷口局部評(píng)估、測(cè)量及描述。
目前國(guó)際上通用的局部傷口評(píng)估工具：傷口評(píng)估三角，分別從患者傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估。
傷口評(píng)估三角是一種新的傷口評(píng)估工具，由Dowsett等在2013年、2014年年進(jìn)行的一項(xiàng)全球研究，該工具將當(dāng)前的傷口床準(zhǔn)備和TIME概念擴(kuò)展至傷口邊緣之外，包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3個(gè)區(qū)域。通過傷口評(píng)估三角工具，可以早期識(shí)別病人傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚的問題，及時(shí)執(zhí)行相應(yīng)預(yù)防和治療策略，促進(jìn)傷口的愈合。
傷口床需要評(píng)估組織類型、滲出液、感染的情況：傷口邊緣需要評(píng)估浸漬、脫水、潛行、卷邊等情況：傷口周圍皮膚需要評(píng)估是否存在浸漬、表皮脫落、皮膚干燥、過度角化、 胼胝、濕疹等情況。
一.傷口床評(píng)估
1.傷口測(cè)量
①測(cè)量傷口的長(zhǎng)度和寬度；
②使用棉簽評(píng)估傷口深度和檢查潛行、隧道、竇道或傷口是否累及骨骼(如在肢體）。
傷口部位 _____________
傷口尺寸: 長(zhǎng)_____cm、寬_____cm
（測(cè)量最長(zhǎng)和最寬：順著身體縱軸最長(zhǎng)的為長(zhǎng)；與長(zhǎng)垂直的最長(zhǎng)為寬）
2.傷口床組織類型:
肉芽組織——健康的紅色組織，肉眼表現(xiàn)為鮮紅色，顆粒狀，柔軟濕潤(rùn)，形似鮮嫩的肉芽故而得名。
上皮組織——粉紅色、近乎白色，只出現(xiàn)于健康的肉芽組織上。
腐肉——黃色組織，不可與膿液混淆。
壞死組織——可能濕潤(rùn)或干燥，黑色/褐色(失活組織)。
肉芽組織過度增生——肉芽組織過度生長(zhǎng)，超出傷口平面和邊緣缺失。
3.滲液/漏出液
①性狀
漿液:透明、稀薄水樣、淡黃色一正常
漿液血性:清亮、稀薄水樣、粉紅色一正常
血性:稀薄水樣,紅色-血管受到損傷
膿性滲出一稠厚、黃色、灰色、綠色
②量
滲液/漏出液過多,導(dǎo)致皮膚浸漬和損傷
滲液太少可導(dǎo)致傷口床干涸
少量—浸透泡沫敷料需要>3-5天
微量一浸透泡沫敷料需要>5-7天
中等量—大量:浸透泡沫敷料需要24-72小時(shí)
4.感染征象：
局部：疼痛↑、紅斑、水腫、局部發(fā)熱、滲出液↑、延遲愈合、出血/脆弱肉芽、惡臭、潛行；
全身系統(tǒng)性：紅斑↑、發(fā)熱、膿腫/膿液、傷口裂開、蜂窩織炎、全身不適、WBC計(jì)數(shù)增加、淋巴管炎
二、傷口邊緣
（浸漬 脫水 潛行 邊緣增厚/卷邊）
顏色——粉紅色邊緣表明新生組織；灰暗的邊緣表明缺氧；紅斑表明炎癥反應(yīng)。
邊緣抬高——傷口邊緣抬高超過周圍組織，可能表明壓力、創(chuàng)傷或惡性病變。
邊緣卷曲——傷口邊緣組織朝向傷口床向下卷曲，可能表明傷口愈合停滯或?yàn)槁詡凇?
收縮——傷口邊緣相向聚攏，愈合的表現(xiàn)。
感覺——應(yīng)注意是否疼痛增加或感覺缺失。
三、傷口周圍皮膚
周圍組織的表現(xiàn)可能為∶健康、浸漬、干燥/脫屑、片狀、發(fā)紅、黑色/藍(lán)色改變、硬結(jié)、蜂窩織炎
浸漬 cm
表皮脫落 cm
皮膚干燥 cm
過度角化 cm
胼胝 cm
濕疹 cm
案例解讀
案例：一名男性患者，55歲，車禍傷后由外院轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科，右側(cè)肘關(guān)節(jié)夾板固定，無既往病史。查體：神志模糊，體溫38.2°C，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓133/78mmHg
打開夾板的右側(cè)肘關(guān)節(jié)（見圖1），第一次換藥2019年10月18號(hào)
圖1
第二次換藥2019年10月21號(hào)（見圖2）
圖2
第三次換藥2019年10月24號(hào)（見圖3）
圖3
第四次換藥2019年10月30號(hào)（見圖4）
圖4
第五次換藥2019年11月7號(hào)（見圖5）
圖5
第六次換藥2019年11月15號(hào)（見圖6）
圖6
2019年11月21號(hào)傷口完全爬皮，傷口愈合見（圖7）。
圖7
另外，除了評(píng)估測(cè)量和描述之外，收集資料的方法也非常重要；
相機(jī)設(shè)定:
1.按出相機(jī)中近景模式；
2.對(duì)比光亮度，在室內(nèi)開燈情況下不需開啟閃光燈(閃光燈會(huì)造成傷口滲液及敷料反光)；
3.校對(duì)日期，并顯示出來；
4.傷口準(zhǔn)備；
5.保持拍攝區(qū)域無雜物；
6.拆除敷料后，傷口清潔后，貼附敷料后各拍一次；
7.傷口測(cè)量尺在傷口下方，產(chǎn)品標(biāo)簽在傷口上方。
拍攝注意:
同一體位，角度，高度；
對(duì)準(zhǔn)傷口半按快門定焦一秒后按快門；
拍攝后回顧檢索如果相片模糊需重新拍照。