隨著科技的進(jìn)步，以及人們優(yōu)生優(yōu)育觀念的加強(qiáng)，妊娠期甲狀腺功能（以下簡(jiǎn)稱“甲功”）篩查，已經(jīng)同血常規(guī)、血型、唐氏篩查等一樣，成了如今準(zhǔn)媽媽們產(chǎn)檢時(shí)，一項(xiàng)“時(shí)髦”而又必不可少的項(xiàng)目。
但是，由于孕婦篩查甲功，是近年來才新興的一項(xiàng)檢查。該領(lǐng)域還處在不斷的研究、探索中，很多基礎(chǔ)性的問題還沒有定論。因此，對(duì)于異常結(jié)果如何解讀、診斷和干預(yù)，都還存在著較大的不確定性和爭(zhēng)議。
同時(shí)，很多臨床醫(yī)生對(duì)妊娠期甲狀腺功能的生理變化，并不熟悉；對(duì)如何正確地解讀該項(xiàng)目，缺乏認(rèn)識(shí)；對(duì)如何正確的處理異常結(jié)果，尤其是輕度異常的結(jié)果，也缺乏全面和基于循證醫(yī)學(xué)的理解。
而很多檢驗(yàn)人，也沒有注意到孕婦篩查甲功的趨勢(shì)。沒有為正確解讀妊娠期甲功結(jié)果，提供恰當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間和必要的支持。
這些問題都導(dǎo)致，很多準(zhǔn)媽媽的甲功結(jié)果，沒有得到正確的解讀與診斷，卻接受了不必要的反復(fù)檢查、不必要的心理負(fù)擔(dān)，甚至不必要的治療。
因此，下面筆者就帶大家梳理一下妊娠期甲功篩查的意義，以及存在于這項(xiàng)檢查中的一些問題與誤區(qū)。
胎兒的甲狀腺要到妊娠18-20周后，才能完全發(fā)揮生理功能。因而在此之前，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所必需的甲狀腺激素，基本都依賴母體的供給。
所以，如果母體缺乏甲狀腺激素（“甲減”狀態(tài)），就會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。此外，母體甲減，還會(huì)增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。
[注意，此處所說的甲減的危害，主要是指臨床甲減（TSH明顯升高，F(xiàn)T4下降），而非亞臨床甲減（TSH升高，F(xiàn)T4正常）造成的，后面會(huì)談到]
而如果母體內(nèi)甲狀腺激素過多，也就是“甲亢”狀態(tài)時(shí)。雖然，這種情況要比甲減少見。但同樣可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒發(fā)育異常等問題。
由于孕早期是胎兒依賴母體甲狀腺激素的主要時(shí)段。因此，準(zhǔn)媽媽們最好是在孕早期，比如剛剛得知懷孕或第一次去醫(yī)院產(chǎn)檢時(shí)，就檢查甲狀腺功能。為判斷結(jié)果是否正常，或可能的干預(yù)留出時(shí)機(jī)。
而有的準(zhǔn)媽媽卻在孕中期或快要分娩時(shí)，才去檢查甲功。這就顯得為時(shí)已晚，意義不大了。
育齡期女性，如果有相關(guān)甲狀腺疾病史，家族史，或其他高危因素（如反復(fù)流產(chǎn)史、高齡等），最好是在妊娠前，就檢查甲功，確保結(jié)果正常后再懷孕。
在妊娠后，隨著體內(nèi)甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）的增加，孕婦的總T4、T3的濃度會(huì)逐步升高，并最終達(dá)到孕前水平的約1.5倍。因此，如果對(duì)孕婦的甲功結(jié)果，套用普通成人的參考區(qū)間，其T4、T3會(huì)表現(xiàn)為“升高”，從而得出甲亢的錯(cuò)誤印象。
而孕婦體內(nèi)TBG的升高、白蛋白含量的下降等，又會(huì)使現(xiàn)在常用的甲功檢測(cè)方法——化學(xué)發(fā)光法測(cè)出的FT4和FT3結(jié)果，低于孕前的水平，尤其在孕晚期會(huì)降低地更明顯。此時(shí)套用普通成人的參考區(qū)間，又會(huì)得出甲減的錯(cuò)誤結(jié)論。
由于HCG與TSH具有相似的結(jié)構(gòu)，因此HCG具有輕微的促進(jìn)甲狀腺激素分泌的功能。在孕早期末尾，當(dāng)體內(nèi)的HCG達(dá)到峰值時(shí)，少部分孕婦會(huì)出現(xiàn)TSH明顯降低，F(xiàn)T4升高的甲功模式，即出現(xiàn)“妊娠期暫時(shí)性甲狀腺毒癥”。這要與Graves病等“真正的”甲亢相鑒別。
從以上對(duì)妊娠期甲功變化的介紹中，可以看出，對(duì)于孕婦甲功的解讀，一定要依照“妊娠特異性參考區(qū)間”來判斷。
但是，參考區(qū)間卻是現(xiàn)在妊娠期甲功篩查中，最薄弱的一環(huán)。
很多醫(yī)院的孕婦甲功報(bào)告單上，列出的依然是普通成人的參考區(qū)間。一些醫(yī)院是壓根沒意識(shí)到，要有孕婦的參考區(qū)間。而另一些，則是因?yàn)闆]有權(quán)威的參考區(qū)間可用，而沒有列出。
而那些列出了妊娠特異性參考區(qū)間的報(bào)告單，其區(qū)間也未必是完全適當(dāng)?shù)模蛘呤侨娴模ū热缰挥蠺SH和FT4的區(qū)間，而缺少T4，T3和FT3的區(qū)間）。
因?yàn)槿焉锲诩坠Φ膮⒖紖^(qū)間，不僅與檢測(cè)儀器緊密相關(guān)，還受人種、碘攝入量等的影響。
一項(xiàng)來自上海的研究中，研究者分別用雅培和羅氏化學(xué)發(fā)光試劑盒，對(duì)同一組孕婦建立了孕期甲功參考區(qū)間。結(jié)果雅培和羅氏的孕早期TSH參考上限，分別是3.60和5.17；而孕晚期則分別是5.54和7.58[1]。羅氏TSH試劑盒的參考上限明顯高于雅培的。
同樣是采用羅氏試劑盒，一項(xiàng)來自深圳地區(qū)的研究，得出的孕早期TSH參考上限，卻是3.58[2]。中國(guó)的研究中得出的孕期TSH上限，也普遍明顯高于歐美的[3]。
因此，套用國(guó)外或其他地區(qū)的妊娠期甲功參考區(qū)間，都是不適當(dāng)?shù)?。雖然，理論上會(huì)推薦每家醫(yī)院，去建立自己的妊娠期甲功參考范圍。但對(duì)絕大多數(shù)醫(yī)院來說，這無異于天方夜譚。因此，亟待建立較為統(tǒng)一、全面的妊娠期甲功參考范圍。
準(zhǔn)媽媽們拿到甲功報(bào)告單，去看醫(yī)生后，最常聽到的一句話，恐怕就是“你的其他項(xiàng)目都正常，但TSH有點(diǎn)高，大于2.5了。這是亞臨床甲減，對(duì)孩子的智力有影響。”
聽到這句話，準(zhǔn)媽媽們都會(huì)十分擔(dān)心，生怕生下個(gè)智力殘疾的寶寶。
但是，且慢。
醫(yī)生的這句話是錯(cuò)誤的！
哪里錯(cuò)了呢？其實(shí)有兩處錯(cuò)誤。
第一，我們已經(jīng)知道，判斷妊娠期甲功結(jié)果，應(yīng)該使用妊娠特異性參考區(qū)間。而以所謂2.5作為孕期TSH的參考上限，最初是美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)，在其2011年版《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》中提出的。而且，僅是在沒有妊娠特異性參考區(qū)間時(shí)才使用，是不得已時(shí)的做法。
但該指南發(fā)布后，大量的研究顯示，孕早期TSH的參考上限普遍高于2.5。以2.5作為診斷上限，是很不合理的。這會(huì)造成大量的孕婦被錯(cuò)誤診斷，并接受不必要的治療。
因此，在2017版的該指南中，放棄了2.5的上限，轉(zhuǎn)而推薦，在無可用的妊娠參考區(qū)間時(shí)，以4.0作為孕早期TSH的參考上限[4]。
當(dāng)然，從上面的討論中可以看出，對(duì)中國(guó)很多地區(qū)的孕婦來說，4.0的上限，依然可能是有些偏低的。
而在中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)等機(jī)構(gòu)2012年發(fā)布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診療指南》中，也并不推薦以2.5作為孕早期TSH的參考上限，而是推薦采用妊娠特異性參考區(qū)間[5]。
第二，雖然孕婦臨床甲減（overthypothyroidism）確實(shí)會(huì)影響后代的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，并使后代的智商（IQ）下降[6]。但是，妊娠期亞臨床甲減并不會(huì)使后代的智商下降！孕婦亞臨床甲減和后代的智商之間，并無明顯的聯(lián)系[7-8]。簡(jiǎn)單粗暴地將臨床甲減研究中得出的結(jié)論，套用到亞臨床甲減上，是一種誤解和以訛傳訛。
因此，如果下次你聽到醫(yī)生還是那么說，你就可以告訴TA，“醫(yī)生，你out了！”
很多準(zhǔn)媽媽被診斷為“亞臨床甲減”后，醫(yī)生都會(huì)開左旋甲狀腺素片（LT4，商品名“優(yōu)甲樂”）。但是，近年來的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示，使用LT4治療妊娠期亞臨床甲減，既不能改善孩子的IQ，也對(duì)防止早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局沒有幫助[9-11]。
LT4往往會(huì)被認(rèn)為，補(bǔ)充的是人體必需的激素，是有益無害的。但是，研究顯示，母體內(nèi)過高的游離甲狀腺素水平（即便是處在參考區(qū)間的上限附近），也會(huì)對(duì)后代的大腦發(fā)育造成負(fù)面影響，并使IQ下降[7]。
在治療妊娠期亞臨床甲減時(shí)，為了使TSH快速“達(dá)標(biāo)”，醫(yī)生往往會(huì)開較大劑量的LT4[5]。因此不適當(dāng)?shù)腖T4治療，不僅不能帶來獲益，反而可能帶來適得其反的效果。同時(shí)，左旋甲狀腺素片治療，還可能使妊娠期糖尿病、子癇前期等的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。
因此，對(duì)于輕微的妊娠期亞臨床甲減，如果沒有合并其它的高危因素（比如自身抗體TPO-Ab陽性），在決定治療前，一定要權(quán)衡利弊，慎之又慎，以免矯枉過正。
當(dāng)病人來問檢驗(yàn)人結(jié)果“好不好”時(shí)，我們基本都會(huì)說“去問醫(yī)生”。我們都曾天真的以為，醫(yī)生對(duì)患者所做的各種檢驗(yàn)項(xiàng)目的意義、治療和對(duì)項(xiàng)目的局限性，都有著全面的認(rèn)識(shí)。
然而事實(shí)并非如此，所謂“聞道有先后，術(shù)業(yè)有專攻”。尤其是對(duì)于妊娠期甲狀腺疾病的篩查與診斷，這樣新興的、處在不斷發(fā)展中的領(lǐng)域，很多醫(yī)生也是缺乏全面、與時(shí)俱進(jìn)的理解。
因此，這就需要檢驗(yàn)人不僅要做好結(jié)果，更應(yīng)該多學(xué)習(xí)、掌握自己所做的各個(gè)項(xiàng)目的臨床意義，以便助力于更好的患者診療。
參考文獻(xiàn)
[1]J Fan, J Tao, J Luo, et al. Reference intervals for common thyroidfunction tests, during different stages of pregnancy in Chinesewomen. 中華醫(yī)學(xué)雜志(英文版),2013, 126(14):2710-2714.
[2]楊小猛,趙丹,陳書恩,等.正常孕婦妊娠各期甲狀腺激素參考范圍的建立及其臨床意義.分子診斷與治療雜志,2014(1):33-36.
[3]C Li, Z Shan, J Mao, et al. Assessment of Thyroid Function DuringFirst-Trimester Pregnancy: What Is the Rational Upper Limit of SerumTSH During the First Trimester in Chinese Pregnant Women?. TheJournal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2014,99(1):73-79.
[4]E K Alexander, E N Pearce, G A Brent, et al. 2017 Guidelines of theAmerican Thyroid Association for the Diagnosis and Management ofThyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid, 2017,27(3):315-389.
[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì).妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2012, 15(7):385-403.
[6]J E Haddow , G E Palomaki, W C Allan, et al. Maternal thyroiddeficiency during pregnancy and subsequent neuropsychologicaldevelopment of the child. New England Journal of Medicine, 1999,55(8):549-555.
[7]T I M Korevaar, R Muetzel, M Medici, et al. Association of maternalthyroid function during early pregnancy with offspring IQ and brainmorphology in childhood: a population-based prospective cohort study.The Lancet Diabetes & Endocrinology, 2016, 4:35-43.
[8]T I M Korevaar, M Medici, T J Visser, et al. Thyroid disease inpregnancy: new insights in diagnosis and clinical management. NatureReviews Endocrinology, 2017, 13, 610-622.
[9]B M Casey, E A Thom, A M Peaceman, et al. Treatment of SubclinicalHypothyroidism or Hypothyroxinemia in Pregnancy. New England Journalof Medicine, 2017, 376(9):815-825.
[10]J M Yamamoto, J L Benham, K A Nerenberg, et al. Impact oflevothyroxine therapy on obstetric, neonatal and childhood outcomesin women with subclinical hypothyroidism diagnosed in pregnancy: asystematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.BMJ Open, 2018, 8:e022837. doi:10.1136/bmjopen-2018-022837
[11]I I Velasco, P N Taylor. Identifying and treating subclinical thyroiddysfunction in pregnancy: emerging controversies. European Journal ofEndocrinology, 2018, 178(1), D1-D5.
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